膝関節専門外来
膝関節疾患に対する治療について
治療法
- 急性期の炎症反応が強い時には、しばらく安静にして、痛み止めの薬（消炎鎮痛剤）を使い、アイシングをして炎症を軽減させます。
- 急性期の疼痛が軽減すれば、膝関節可動域訓練や大腿四頭筋筋力強化練習、ヒアルロン酸の関節注射等の保存治療を行います。
- 内側の関節軟骨がすり減っても外側の軟骨や半月が残っている場合には、O脚を矯正する高位脛骨骨きり術や内側だけの人工膝関節置換術を行います。
- 全体の関節軟骨が摩耗したり消失したりして疼痛が強い時には全人工膝関節置換術を行います。
主な疾患
１. 変形性膝関節症
加齢による変化や古いケガなどが原因となって膝関節の軟骨は減っていきます。程度がひどくなると、痛みが出現し、ひざの動きが悪くなっていきます。初期の場合には運動療法や関節注射等の保存治療で対処します。進行して内側の軟骨が主に傷んでしまった場合には、単顆人工膝関節置換術の適応となります。関節変形が進行して全体の関節軟骨がすり減り、O脚変形がひどくなった場合には、全人工膝関節置換術を行います。
２. 膝関節部骨壊死
膝の内側に特によくみられる状態で、骨の組織の一部に壊死が起こり、膝関節の内側が痛みます。骨の間のクッションの役割をする半月板が弱ったり、強い負荷がかかったりした時に小さな骨折を生じることが初期段階であり、そこから進行していくことが近年の研究でわかっています。骨折なので場合によって強い痛みが出ますが、小さな骨折はレントゲンでは診断できないことがほとんどです。MRI検査であれば小さな骨折でも診断できるだけではなく、半月板や靭帯の状況も把握できます。早期に診断できた場合や壊死の範囲が小さい場合には運動療法や装具療法、関節注射等の保存治療で軽減することがあります。ひどい痛みを早く取りたい場合や、保存治療でなかなか症状がとれない場合には、骨切り術や単顆人工膝関節置換術などの適応となります。
３. 関節リウマチ
自己免疫疾患のひとつで、膝関節も好発部位のひとつです。薬物療法の進歩によって、以前と比較して関節破壊の進行を抑制できるようになってきましたが、コントロールが不良で関節破壊が著明な場合には、全人工膝関節置換術の適応になります。関節が高度に変形してしまうこともあり、そのような場合は特殊な人工関節を用いて手術をする必要があります。
当院での人工膝関節手術について
当院では人工膝関節置換術に力をいれて取り組んでいます。この手術では傷んだ軟骨と一部の骨を取り除き、金属でできた人工関節部品を骨に固定します。大腿骨側の部品はその表面が動く面になります。脛骨部品の上に軟骨の代わりにクッションの役割をするポリエチレンインサートをはさみこみます。これで傷んだ関節面が人工のものに置き換わり、骨同士があたることも金属部品同士があたることもなくなります。人工膝関節では全体を人工関節にすることが多い（図１: 全人工膝関節置換術）ですが、膝の内側だけが傷んでいる場合は部分的に入れ替えることもあります（図２: 単顆人工膝関節置換術）。部分置換術では傷も小さく体の負担も少なくて済みます。
図１ 全人工膝関節置換術
図２ 単顆人工膝関節置換術
手術の特徴
１. 低侵襲手術（体の負担を少なくする工夫）
当院では８-12cmの傷から行っています。体の負担が最小限で済むように、筋肉や腱、靭帯などの正常組織をできるだけ傷つけないようにして行っています。
２. ３次元術前計画システム
人工関節は骨に対して正しい向きに、適切なバランスで設置することが基本なのですが、それほど容易にできることではありません。したがって術前からの計画が重要になりますが、高度な変形になるとレントゲン画像のみで術前計画を行うことが難しくなります。当院ではそのような場合にも対応できるよう、３次元術前計画システムを使用できる環境にしています。（図３）
図３ 3次元術前計画
3. 手術中に簡易型ナビゲーションを使用
人工膝関節全置換術を行うにあたり、下肢全体のアライメントの矯正が大切です。
従来の解剖学的な指標のみを参考として行う手術に比べて、最近ではナビゲーションを使用した手術の術後下肢アライメントが良好であると言われています。(Y Minoda, et al. JBJS,2020)
当院では人工膝関節全置換術の手術に加速度センサーによるナビゲーションを使用し、人工膝関節を設置しております。
4. 痛み対策
上記の工夫をしても、骨や筋肉には少なからず負担をかける手術なので、どうしても術後の痛みは避けられませんが、当院ではできるだけ楽にすごしていただけるように痛みの対策をしっかりと行っています。手術前から先回りして痛み止めのクスリを飲んでいただきます。手術中には関節の周りに痛みと炎症、出血を抑える薬を注射します（関節周囲カクテル注射）。また、術後２日間は専用機械を（図4）用いたアイシングを行い、その後もアイスパックによるアイシングを行なって痛みと腫れの対策をしていきます。痛み止めのクスリは翌日からも継続してもらい、効き目が十分でなければクスリの追加や変更を行います。医学の進歩で痛みを抑えるクスリも様々な種類が使えるようになっており、それぞれの状態にあったクスリを選んで使うようにしています。
図４ アイシングマシーン
４. 感染対策
頻度は多くありませんが、人工関節に感染を起こすと治療が難しくなることがあります。関節は本来無菌状態であるので感染に弱く、人工物に抗菌薬が届きにくい事情があるからです。少しでも感染が起こらないようにするため、体の中を清潔に保つことが大事であることがわかっています。当院では術前から歯科で口腔検診をうけていただき、口腔内衛生を保っていただくようにしています。また、手術はクリーンルームで行い、術後感染対策ガイドラインに準じて抗菌薬の予防投与を2日間行なっています。
５. リハビリテーション
理学療法士が対応します。術前の状態をチェックしておき、手術翌日から訓練が始まります。手術後の状態が安定したらリハビリテーションを重点的に行う病棟に移っていただき、訓練を継続します。その方の年齢、基礎体力、重症度、家庭環境などの状態によってリハビリテーションに要する期間は異なりますが、おおよそ３週間から４週間程度で退院になります。(図5: 術後レントゲンと動き)
図５ 術後の動き
